Diagnose gewrichten

Sarcoïdose van de gewrichten
Gewrichtsklachten komen bij sarcoïdose veelvuldig voor en kunnen aanleiding geven tot zeer pijnlijke en mobiliteitsremmende situaties.

Acute gewrichtsklachten
Gewrichtsklachten betreffen meestal de enkels en minder dikwijls de knieën, polsen of ellebogen. Sporadisch spelen hand en/of voetgewrichten of de schouders op. Gewrichtsklachten zijn veelal verspringend en symmetrisch. Het is van belang te onderscheiden of er al dan niet ontstekingsverschijnselen aan de pijn ten grondslag liggen. Bij twijfel omtrent de aanwezigheid van gewrichtsontsteking kan een botscan (scintigrafie) worden verricht. Echter, in de meerderheid van de gevallen wordt al door een goed reumatologisch onderzoek duidelijk of er al dan geen ontsteking van het gewricht of rondom het gewricht bestaat.

Een eventuele gewrichtszwelling bij sarcoïdose is meestal niet gerelateerd aan ontsteking in, maar meestal juist om het gewricht: periartritis. Echografisch onderzoek kan in twijfelgevallen bij dit onderscheid helpen. Eventueel kan met behulp van een botscan/scintigrafie of MRI-scan de specifieke afwijking worden gelokaliseerd.

Het optreden van specifiek (sub)acute gewrichtsontsteking (artritis) bij sarcoïdose komt zelden voor. Een biopsie van weefsel kan in deze gevallen granulomateuze ontstekingshaarden aantonen. Bij de behandeling kan veelal volstaan worden met een lokale injectie met corticosteroïden, bij voorkeur geen systemische behandeling met corticosteroïden (tabletten/capsules/infuus). Veelal zijn de gewrichtsklachten na 6 tot 24 weken verdwenen indien adequaat is behandeld. De behandeling bestaat verder uit gedoseerde rust, het gebruik van pijnstillers en eventueel ontstekingsremmers: Niet Steroide Anti-Inflammatoire Drugs ofwel kortweg NSAID's.

Vanaf 1953 is de sarcoïdose-variant het Syndroom van Löfgren bekend. Hierbij treedt dubbelzijdige ontsteking van de hilaire/mediastinale lymfeklieren, erythema nodosum (zie huidsarcoïdose) en ontstekingen rondom de enkelgewrichten op. Deze aandoening zien wordt meestal gezien bij vrouwen (vrouw:man ratio 4:1) tussen het twintigste en veertigste levensjaar. Gewoonlijk heeft het syndroom van Löfgren een goede prognose: volledig herstel na 1 jaar in 80% van de gevallen. De prognose is echter beduidend minder goed bij het negroïde ras. Een matige prognose, eventueel met complicaties, wordt in 5% gezien bij deze groep.

Andere mogelijke verklaringen voor gewrichtsklachten bij granulomateuze ontstekingen zijn ook bekend. Enkele zijn:
• Luchtwegproblematiek: de ziekte van Wegener, of extrinsieke allergische

  alveolitis (EAA), zoals duivenmelkerlong.
• Darmproblematiek: de ziekte van Crohn, soms de ziekte van Whipple.
• Leverproblematiek, zoals primaire biliare cirrose.
• Al naar gelang de problematiek zal de behandelend arts deze, en andere,

  aandoeningen moeten overwegen dan wel uitsluiten.

Chronische gewrichtsklachten
In minder dan 1% van de gevallen treden er bij sarcoïdose chronische gewrichtsklachten op. Tegelijkertijd met de artritis wordt veelal peesschede-ontsteking (tenosynovitis) gevonden. In deze gevallen is de artritis in de grote gewrichten gelocaliseerd met een in principe symmetrische verdeling. Qua symmetrie kan het beeld sterk op reumatoïde artritis lijken. Dit is extra vervelend, daar in 1 op de 3 gevallen van sarcoïdose eveneens reumafactoren in het bloed aantoonbaar zijn. In de regel treedt er geen röntgenologisch relevante gewrichtsbeschadiging op. Een enkele maal dient men echter toch over te gaan tot de plaatsing van een kunstgewricht (artroplastiek).

Bij chronische artritis kunnen tuberculoïde granulomen worden gevonden in het biopt. Dit verklaart de goede respons op corticosteroïden, zowel na lokale injectie, als na systemische toediening. Wanneer corticosteroïdongevoeligheid een probleem wordt dan is de toepassing van methotrexaat een overweging. Ook andere medicamenteuze behandelingsvormen kunnen dan behulpzaam zijn ter onderdrukking van de ontstekingsactiviteit.

Juveniele vormen
Juveniele sarcoïdose lijkt veel op juveniele reuma (JCA): artritis optredend met uveïtis (een oogaandoening) en huidlaesies. De klinische presentatie en verloop zijn echter sterk variabel: belangrijke synovitis (ontsteking van het gladde vlies dat de gewrichten van binnen bekleedt) die nauwelijks invaliderend, maar in andere gevallen juist sterk invaliderend uitvalt. Het bewijs dat het sarcoïdose betreft kan worden verkregen middels biopsie van het betreffende weefsel. Bij kinderen blijkt de behandeling vaak agressiever te moeten zijn dan bij volwassenen. Bij kinderen heeft men vaker corticosteroïden nodig om het beeld rustig te krijgen en bovendien vaker celdelingremmers (immunosuppressiva).

Tenosynoviaal
Ontstekingen rondom het gewricht (periartritis) worden frequent gezien. Peesschedeontstekingen (tenosynovitis), cysteuze gewrichtsafwijkingen of onderhuidse infiltraten zijn wel beschreven. Als de peesschedes bij de ontstekingen betrokken zijn betreft het veelal het strekapparaat van de vingers. Ook wordt wel een carpaaltunnelsyndroom gezien, dit is een beknelling van de zenuw (nervus medianus) in het polskanaal. Door biopsie zal ook hier blijken dat het granulomateuze ontstekingshaarden betreft.

In principe dient behandeling te bestaan uit een lokale behandeling met corticosteroïden. In geval van corticosteroïdresistentie zal een uitvlucht moeten worden gezocht in operatieve behandelingen zoals sanering of klieving.